Azienda


Dati Lavoratore

Parente del Datore di Lavoro
SiNo
Persone a Carico
SiNo


Dati Infortunio

L'infotunio è avvenuto nel tragitto Casa/Lavoro?
SiNo
Incidente con Mezzo di Trasporto?
SiNo
L'infortunio è avvenuto presso altra Azienda?
SiNo
Data Infortunio
L'infortunio ha abbandonato il posto d Lavoro?
SiNo
Se si, in data?
Il datore di Lavoro ha saputo del fatto il:
Il datore di Lavoro era presente?
SiNo
Se ha risposto NO ritiene che la descrizione riferita risponda a verità?
SiNo
Data in cui il Datore di lavoro ha ricevuto il primo certificato medico:


Era il suo lavoro Consueto?
SiNo
Utilizzi i campi sottostanti per allegare i documenti relativi all'infortunio.
Certificato Infortunio
Foglio presenze relativa ai 15 giorni precedenti all'infortunio